【第１章　医療保険制度】
　第五回　全国健康保険協会管掌の健康保険とは？（その３）

２.　高額療養費

　医療機関や薬局の窓口で支払った額（※）が、暦月（月の初めから終わりまで）で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
（※）入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。


　最終的な自己負担額となる毎月の「負担の上限額」は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。

＜70歳未満の方の場合＞

（注）同一の医療機関等における自己負担（院外処方代を含みます）では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担（70歳未満の場合は21,000円以上であることが必要です）を合算することができます。この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

また、70歳以上74歳未満の方には、外来のみの上限額も設けられています。

＜70歳以上74歳未満の方の場合＞

　高額療養費制度では、「世帯合算」や「多数回該当」といった仕組みがあり、さらに自己負担額が軽減されます。

ａ）世帯合算
　お一人の一回分の窓口負担では高額療養費の支給対象とはならなくても、複数の受診や同じ世帯にいる他の方（同じ医療保険に加入している方に限ります）の受診について、窓口でそれぞれお支払いになった自己負担額を１か月（暦月）単位で合算することができます。
　その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給されます。（ただし、70歳未満の方の受診については、21,000円以上の自己負担のみ合算）



　ｂ）多数回該当
　直近の12か月間に、既に３回以上高額療養費の支給を受けている場合（多数回該当の場合）には、その月の負担の上限額がさらに下がります。

＜70歳未満の方の場合＞

所得区分	本来の負担の上限額		多数回該当の場合
上位所得者	150,000円 ＋（医療費 － 500,000円）× 1%		83,400円
一般	80,100円 ＋（医療費 － 267,000円）× 1%		44,400円
低所得者	35,400円		24,600円

＜70歳以上74歳未満の方の場合＞

所得区分	本来の負担の上限額		多数回該当の場合
現役並み所得者	80,100円 ＋（医療費 － 267,000円）× 1%		44,400円

（注）「一般」や「低所得者」の区分の方については、多数回該当の適用はありません。

＊＊＊＊少しだけおトク情報＊＊＊＊
入院される方については、加入する医療保険から事前に「所得区分」の認定証を発行してもらうことにより、医療機関の窓口での支払を負担の上限額までにとどめることもできます。このため、一度に用意する費用が少なくて済みます。

注）高額療養費が医療機関や薬局に直接支払われるため、加入する医療保険に対して、事後に高額療養費の支給申請をする手間が省けます。
注）70歳以上74歳未満の方は、所得区分の認定証がなくても、自動的に窓口での支払が負担の上限額までに止められます。（ただし、低所得者の区分の適用を受けるためには認定証が必要です）

＜例＞100万円の医療費で、窓口の負担（3割）が30万円かかる場合

（※データや内容は平成24年１月現在）

　次回は、３.高額介護合算療養費をご説明します。